Limbik Sistem ve Ağrı

Kronik ağrılı kişilerde beynin hipocampus bölgesi etkilenir(baskılanır). Hipocampus uzun süreli bellekten sorumludur ve kişinin eski yaşadığı olaylarla ağrıyı birleştirmesine neden olur. Yarın hoşlanmadığı biriyle buluşacağını düşünmek ağrısını tetikleyebilir. Yine öğrenmeyle ilgili olduğu için durumuyla ilgili yapabileceği şeyleri öğrenmekte zorlanır.

Amigdala da anılarla sürekli tetiklenen bir bölgedir ve bu tetiklenme hipocampusu daha çok baskılayabilir. Uyarıldığında korkuya ve kaygıya yol açar, kaçma veya saldırma dürtüleri oluşur. Hipocampusla birlikte anksiyete – korku kısır döngüsü oluşur ve bu da ağrıya olan vücutsal reaksiyonları arttırır.

Prefrontal korteks, aslında limbik sisteme dahil değildir ama limbik sistem yapılarıyla çok sıkı bağlantıları olan beynin iyi gelişmiş ön kortex bölgesidir, bu merkez dikkat, duyu düzenlenmesi ve ağrı kontrolünden sorumludur. Fonksiyonel manyetik rezonans görüntülemelerde, prefrontal kortex hastanın ağrıyı yeneceğine inancı varsa aktivitesini arttıyorken , hasta ağrısının geçeceğine inanmıyorsa aktivitesini azaltır.  Limbik sistem, hafıza, duyusal süreçler ve stresle ilgilidir, yine beynin derin kısmında iki beyin yarısını birleştiren corpus collosum’un etrafında bulunan singulat girusun (kıvrım) ön kısmı, koku ve görüntülerin güzel anılarla birleştirmede etkin olmasıyla birlikte ağrıya karşı verilen duygusal reaksiyonların düzenlenmesinde de rol oynar. Kronik ağrılı hastada çok etkindir. Kronik ağrılı hastanın tüm dikkati artık kendi üzerindedir ve bu durum normal duyuları değerlendirmesini baskılar. Yine limbik sistemin küçük bir parçası olan insula bölgesi, vücut imajı, duyuların kişiselleştirilmesi yani içgörü ile ilgilidir ve meditasyon yapan insanların daha geniş insulaları olduğu gösterilmiştir.

Evet sonuç olarak ağrıya neden olan pek çok farklı sebep ve hasar olsa da, aynı sinirsel yolaklarla beyine ulaşır ve burda, yukarda anlattığımız iç içe geçmiş pek çok yapıda değerlendirilerek algılanırlar. Dolayısıyla ağrının sadece bir doku hasarı olarak değerlendirilmesi, duysal ve bilişsel süreçlerinin dışlanması çok yanlış olacaktır. Bu durum hastaya düzgün bir şekilde anlatıldığında ve ağrısının kontrolünü eline alabileceğine ikna  edildiğinde tedavinin şekli ve hızı da değişecektir. burada da hastamızın bilişsel kapasitesi devreye girer; yani algılama, problem çözme, öğrenme, duygularını ifade edebilme ve hafıza. Ayrıca depresyon ve anksiyeteye eğilim, kişilik yapısı ve sosyal ilişkilerde başarı gibi özellikler de ağrı yönetiminde etkili olur.

AĞRI

Altı  hafta ve üç ay süren ağrılar kronik olarak tanımlanır.  Bu süreçte periferal uyaranların (deriden, damarlardan, kaslardan, eklemlerden ), tekrarlı bir işlem (giriş) oluşturması, ilgili omurga seviyesinde arka kökte bir santral hassasiyet (sensizitasyon) etkisi oluşur. Bu tekrar devam ettikçe, arka kök hücreleri daha çok uyaranla ateşlenir ve uyarı dursa bile bu ateşlenme devam eder. Bu ateşlenme sonucunda ağrıyı algılayan hücreler daha fazla alana yayılır. Bunun sonucunda daha az veya hiç uyaran olmadan da ağrı hissedilir veya daha şiddetli ağrı hissedilir.

Bu şekilde merkezi sinir sisteminde bir ağrı öğrenme süreci gelişmiş olur. Ağrı bilgisi bir takım yollarla, omuriliğimizden beynimize iletilir, orada belirli tanımlamalar yapıldıktan sonra, yine başka bir takım yollarla omuriliğe indirilip ağrı cevabı oluşturacak yapılarda sonlanır. Bu tanımlamaların yapıldığı bölge, limbik sistemdir ve bu sistem yukarda da bahsettiğimiz gibi, biyopsikososyal bir varlık olan insanın duygudurum merkezidir. Ağrıyı hissedip, hafızasına kaydetmiş, ağrı hafızası geliştirmiş kişi, stresli durumlarda, yeniden bu bölgeleri aktive edip, ağrı reaksiyonları oluşturur ve devamında otomatik bir kas gerilimi hisseder.

Ağrı ilk hissedildiğinde ağrı ile ilgili bir bilme durumu sonrasında buna özel bir davranış kalıbı ve en sonunda da buna benzeyecek durumlarda aynı reaksiyonu oluşturacak bir psikofizyolojik reaktivite (yeniden aktifleme) cevabı geliştirilir.

Beyinde düzenlenen ağrı bilgisi, tekrar omurilik ile ağrılı bölgeye döner. Ağrıya cevap olarak bir spazm durumu gelişir, yani vücut o bölgeyi kapamak ister. Sonuç olarak fleksör cevap artarken (kas kasılması, spazm cevabı), ekstansör cevapta (kas gevşemesi) azalma olur ve o bölgede tipik bir spazm duruşu gelişir (şiddetli bel ağrısında hasta ağrının ters tarafına eğrilmesi gibi).

Kasılıp gevşeyemeyen kasta bradikinin, prostoglandin gibi ağrı algısını arttıran maddeler salgılanır. Bu bilgi tekrar ağrıyı taşıyan yollarla beyne taşınır, limbik sisteme iletilir ve bu bölge ağrıyı kişinin kaygı durumuyla ilişkilendirir. Artık hasta sadece ağrılı değildir sinirli, kaygılı ve sonuçta uykusuzdur ve bunlar da tekrar ağrıyı arttırır.

Hareket ettiğinde ağrısı olan hasta bunu bir bilgi olarak aklında tutar ve her hareket ettiğinde ağrıyacak duygusu yerleşmeye başlar ve hareket etmek istemedikçe de motor bozukluk gelişmesi kaçınılmaz olur (hasta diz ağrısı nedenli yürümek istemedikçe diz kasları geriler ve  yürümek gerektiğinde kas güçsüzlüğüne bağlı yürüyemez).

Kişi bu duygu durumundan çıkarılmazsa, ağrılı durum ve bölgeler giderek yaygınlaşır.  Ağrı – spazm – ağrı olarak bir kısır döngü gelişmeye başlar. Psikofizyolojik reaktivasyon devreye girerek, kişi her strese girdiğinde, daha önceden hafızaya kaydettiği vücut bölgesindeki ağrılar artarak tekrarlama eğilimine girer.

Tüm bunlardan şunu anlıyoruz ki, ağrıyı bu bilişsel süreçle birlikte değerlendiremezsek, tekrarlamasını önleyemeyiz. Ağrı, hareketten korkma ve korkma – kaçınma erken evrede çözümlenmezse bu süreç kişinin tüm fonksiyonlarını etkileyen bir özürlülüğe ve yaygın depresyona kadar gidebilir.

Biyopsikososyal yaklaşımla tedavide

• hastanın duygusal durumunun iyi düzeyde tutulması
• hastanın değişim isteği kazandırılması
• bunu yapabileceğinin kendisine gösterilmesi öne çıkan unsurlar olmaktadır.

Mevcut tıbbi yaklaşımlarda ise tüm bu duysal – bilişsel faktörler devreye sokulmadan sadece medikal tedavi verilerek hastanın kendi tedavi sorumluluğunu alması önlenmiş olur.

Elbetteki bu yöntemle sonuca ulaşmak  için hekim ve hasta olarak karşılıklı çok daha fazla emek harcamak ve bir süreci birlikte yönetmek gerekmektedir. Yani ağrıyı yönetmek hekim açısından bir sanatsal yaklaşım veya zorunluluk  haline gelmektedir.

Kronik ağrı, hastada birtakım davranışsal değişikliklere neden olur. Ağrıya neden olan hareketlerden kaçınır bir süre sonra ağrı olmas bile hareketi ağrı olacakmış gibi yapmaya başlar ve sürekli ağrı oluşmasından korkar ve kendini kısıtlamaya başlar. Diğer yandan biyopsikososyal bir varlık olması nedeniyle sosyal açıdan bu durumdan fayda veya bu durumla aile bireyleri içinde ilgi görüyorsa ağrının sürmesine izin vermek de isteyebilir. Karşımızda bu haliyle duran bir hastada hastanın bilişsel kalitesi ( belkide öz yeterliliği ) çok önem kazanır ve bu durumda bilişsel yeniden yapılandırma gerekliliği tedavinin en önemli parçası olabilir.